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淺談麻醉教學中重視麻醉安全教育的幾點體會

發(fā)布時間:2023-06-29

麻醉是一項高風險的技術,麻醉安全問題始終是麻醉學科的頭等大事,但現(xiàn)有教科書對此涉及不多,或雖有涉及但內容過于簡單。為了強化麻醉安全意識,便于進修生、實習生重視麻醉安全問題,本人認為應結合工作經驗和實例,并歸納成條理性,方能收到較好的效果。以下介紹本人的體會。
1完善準備工作 不打無準備之仗 準備工作非常重要,即使很有經驗的醫(yī)師如果在某一臺麻醉前準備不充分,當出現(xiàn)緊急情況時就不可能做到爭分奪秒,充分發(fā)揮其技術優(yōu)勢。如麻醉前應先將麻黃堿和阿托品準備好,如不用也不應視作浪費,。麻醉醫(yī)師要對麻醉手術中各個環(huán)節(jié)中可能出現(xiàn)的各種各樣的問題有所預測,有所準備,在處理時才能從容不迫。任何麻醉前均需先開放靜脈,都必須有麻醉機和適當的監(jiān)護設備,都必須要有一定的搶救藥品,。
病人情況是千變萬化的,病人只要交到了麻醉醫(yī)師手上,不管是否麻醉,都要對病人的安全負責,這就要求備急診的麻醉醫(yī)師不僅要有很強烈的應急意識,還要有充分的準備,。例如有一例患者系上肢刀砍傷,需行臂叢麻醉,患者入室時生命體征尚平穩(wěn),在麻醉醫(yī)師正在做準備時患者突發(fā)顛癇,牙關緊閉,口吐白沫,全身抽搐,呼吸抑制,幸好此時已開放靜脈,麻醉藥品已準備好,在給丙泊酚、司可林,面罩加壓給氧后,很快病人轉危為安,。
2嚴格執(zhí)行三查七對 除應查對病人病情,、麻醉機、監(jiān)護儀,、吸引器等,在抽藥前還應清理麻醉工作臺上可能剩余的麻醉藥品,、空針、生理鹽水等,以免混淆,。 麻黃堿,、地塞米松、 腎上腺素,、阿托品等均為1ml 安瓿,極易混淆,應特別小心,。某制藥廠生產的歐貝和愛絡雖大小不同但在包裝上極為相似,曾有一位醫(yī)師將兩支共200mg 愛絡誤作兩支歐貝加入止痛泵中,幸及時發(fā)現(xiàn)未造成嚴重后果,但如果將一支愛絡誤作一支歐貝加入負荷量中則非常危險。任何藥品均需雙人核對方能注入患者體內,。
3加強監(jiān)測力度 應最大限度地使用現(xiàn)有的監(jiān)測設備,。對于一些硬膜外的病人,有的醫(yī)師在使用綜合監(jiān)測儀的時候,往往只使用其中的無創(chuàng)血壓和SpO2 ,而將心電監(jiān)測閑置不用,實在是對資源的一種浪費,。若做了有創(chuàng)血壓監(jiān)測,如不需要將其帶回病房進一步監(jiān)測,也至少應等拔完氣管導管,患者循環(huán)平穩(wěn)后再將其拔除,因為在拔管時,或者在搬動病人時仍有可能發(fā)生循環(huán)的劇烈波動,另外也有個別手術因為引流過多,在離開手術室前面臨“二進宮”的危險,因此對已做有創(chuàng)血壓監(jiān)測的患者最好在離開手術室前最后拔除,有條件的也可帶回病房繼續(xù)監(jiān)測,。對于一些患高血壓、心臟病的老年病人或俯臥位的病人應在麻醉前局麻下將動脈穿刺好,。重危病人及長時間手術病人一定要導尿監(jiān)測尿量,。
4加強呼吸管理 任何手術的麻醉,呼吸的管理仍然是最重要和最關鍵的,也是最容易造成醫(yī)療差錯的環(huán)節(jié)。最容易出現(xiàn)問題的幾個環(huán)節(jié)是(1)氣源 在非中心供氧的情況下仍會有將氧氣瓶和其它氣瓶搞混的可能,應特別小心,。(2)流量 機械通氣后忘記打開氧流量的情況很常見,主要是沒有形成一個很好的習慣,。例如在氣管插管完成后很多醫(yī)師忙著去記錄,而沒有將整個呼吸機系統(tǒng)作一全面的檢查,很容易出現(xiàn)問題,。(3)鈉石灰 有一位醫(yī)師發(fā)現(xiàn)CO2偏高,他不是去全面的查找原因,而是拼命地增加潮氣量和呼吸頻率,潮氣量達到1200ml呼吸頻率達每分鐘18次仍不能解決問題,最后發(fā)現(xiàn)是鈉石灰失效,說明這位醫(yī)師沒有很好的分析問題。也有若干次在沒有鈉石灰的情況下做機械通氣,這都說明我們在麻醉前沒有很好地檢查,。(4)報警系統(tǒng) 麻醉醫(yī)師應對呼吸機及報警聲音非常敏感,。我在工作中曾多次有意將呼吸機短時間關掉關掉幾分鐘,以考驗低年質醫(yī)師能否及時發(fā)現(xiàn),有相當一部分進修醫(yī)師或低年資醫(yī)師不能及時對呼吸機的報警作出反應,說明平時在這方面的訓練不夠,在呼吸工作正常的情況下如因報警設置不合理而引起的報警應及時消除。(5)活瓣 國產呼吸機尤其易發(fā)生活瓣失靈的問題,因此應經常檢查,任何呼吸波形的可疑變化都應想到活瓣失靈的可能,。(6)限壓設定 在機械通氣時應將壓力限定設定在合適的范圍內,過高或過低都不利于患者的安全 (7)應變能力 一次一個全麻病人在推注完肌松藥后人工輔助呼吸時胸廓不抬,用喉鏡暴露聲門后發(fā)現(xiàn)聲門緊閉,氣管導管無法插入,情況非常危機,緊急用20G套管針做環(huán)甲膜穿刺,套管針后接一三通,經延長管和氧氣流量瓶連接,控制三通間斷給氧,爭取了時間,挽救了病人的生命,這一切既取決于平時完善的準備與訓練也與臨時的應變能力有關,。(8)其它 有一次一位醫(yī)師插完管后忙著去固定氣管導管,呼吸機處于手控狀態(tài),但氧氣流量很大,皮囊在瞬間就變的很大,非常危險,如不及時發(fā)現(xiàn)很可能將病人的肺漲破。類似的情況已發(fā)生了好幾次,插管后經判斷導管位置合適應及時改為機控,或雖在手控狀態(tài)下但應將流量減小或將排氣閥打開,。因此插管后即刻應將整個麻醉呼吸機再系統(tǒng)地檢查一遍,。
5正規(guī)操作 減少不必要的失誤 在醫(yī)療操作中一定要規(guī)范,否則將增加失誤率。例如有一術者用ARROW成人雙腔包為患者做股靜脈穿刺置管,將導引鋼絲順利置入股靜脈后,未能按常規(guī)操作,在導引鋼絲尚未從靜脈導管尾部伸出時就將開始置管,結果將導引鋼絲帶入患者體內,且游走至骨盆入口與骶髂關節(jié)面交界處的髂靜脈內,最后在麻醉狀態(tài)下經X光引導,、靜脈切開并用一把五管科的氣管異物鉗方將鋼絲取出,這種情況實屬罕見,。類似的情況也時有發(fā)生,例如硬膜外導管斷入體內也多由于非正規(guī)操作引起,這就提醒我們在麻醉過程中一定要注意規(guī)范化操作。
6加強容量治療 容量是維持血壓的基本條件,也是維持麻醉平穩(wěn)的重要條件之一,。近幾年來由于賀斯等代血漿的使用,術后患者很少再出現(xiàn)低血壓的表現(xiàn),。容量治療不應千篇一律,應根據病人情況、手術時間,、大小等制定合理的計劃并依據監(jiān)測準確的判斷處理,。例如個別心功能不全的患者行胃腸手術,心功能和容量往往是一對矛盾,術中的低血壓有可能是容量的問題,也有可能是心功能的問題,若判斷錯誤往往使患者雪上加霜,應引起我們的高度重視 [1]。
7合理掌握麻醉深度 由于連臺手術的不斷增加,為提高效率及時拔管往往會減少手術中麻醉藥物的使用量和過早的停藥,但任何手術都應有一定的麻醉深度,過淺不利于安全且以增加應急反應為代價,。不應完全以拔管時間的長短來衡量一臺麻醉質量的好壞,。在手術結束前患者不應出現(xiàn)嗆咳、躁動,尤其是小兒,、氣道高反應患者,、和高血壓、心臟病患者,。手術結束前可適當提前停用肌松藥,但應加大丙泊酚的用量,使病人平穩(wěn)度過拔管期同時又不過多浪費時間,。
手術中引起低血壓的原因有很多,大多為容量問題。出現(xiàn)低血壓時有的醫(yī)師習慣于大幅度地減少吸入麻醉藥或丙泊酚的濃度,。對于一臺麻醉如果先予的吸入麻醉藥物的濃度或丙泊酚的濃度能使患者維持在一個比較滿意的血壓狀態(tài)下,那隨后出現(xiàn)的低血壓也一般不會由麻醉深度造成的,如果是容量的原因應加快輸血,、輸液或臨時給予升壓藥。對于以吸入為主的麻醉大幅度減輕吸入麻醉藥的濃度后比將使麻醉很快變淺,淺麻醉下應急反應增加血壓會相對增高,掩蓋低血壓的表現(xiàn),妨礙針對性地治療,也不利于麻醉的平穩(wěn),。對于術中出現(xiàn)的低血壓應首先分析原因,針對性治療,并適當減輕麻醉,。
8注重和外科醫(yī)師、灌注醫(yī)師等的合作溝通 在體外循環(huán)的過程中尤其要注意和外科醫(yī)師及灌注師的合作,例如有的醫(yī)師在轉流相當長的一段時間后尚不知道預充液的成分,因此也很難相信他能將病人的容量和內環(huán)境調控好;在體外循環(huán)中低血壓的原因有很多,可能是流量的問題,、手術操作的問題,、內環(huán)境的問題、心功能的問題,也可能是麻醉深度的問題等,因此應具體問題具體分析,而不應該一個人獨自去處理,。在處理這樣的問題時應考慮有無壓迫心臟,、大血管等操作,灌注師是否減流量或流量是否足夠,然后再考慮心功能或血管張力等問題,適當調整血管活性藥物濃度,。
在和其它科室的醫(yī)師合作時也應加強溝通。例如在遇到骨科急診手術時麻醉前應和骨科醫(yī)師打個招呼或者等骨科醫(yī)師來了以后再麻醉以減少不必要的糾紛,因為有很多骨科病人需要在麻醉前做進一步檢查或談話,。曾有一例小兒氣管異物的麻醉,在麻醉后插入直喉鏡前曾要求五管科醫(yī)師做充分的氣管內表麻,但五管科醫(yī)師認為上了全麻后不需要做氣管內表麻,結果造成了嚴重的支氣管痙攣,。第二次我們做了充分的表麻后手術方順利完成,事實上氣管異物的麻醉不會很深,因為深了呼吸就抑制了,因此充分的氣管內表麻十分重要。
9注重保持各種管道的通暢和固定 在麻醉手術中套管針滑脫,、堵塞,、接頭脫落等現(xiàn)象時有發(fā)生,對于一些重危病人或小兒病人或插拔管等關鍵時刻,麻醉及各種搶救藥品不能及時輸入患者體內,將威脅到病人的生命安全,應引起我們的注意。手術室內的病人一般不宜使用頭皮靜脈針,均需使用套管針,液路一定要保持通暢,接頭及三通等處要妥善固定好,輸液皮條和三通的接頭處沒有螺帽固定,特別容易滑脫,最好用膠布固定,。有創(chuàng)血壓監(jiān)測系統(tǒng)的各接頭一定要連接好,否則一旦滑脫將在短時間內丟失大量血液,。
10充分了解各種麻醉藥物適應癥、禁忌癥和藥物之間的相互作用 術前一定要了解患者有無特殊疾病,例如有青光眼患者術前和術中要避免使用阿托品,有哮喘患者要避免使用新斯的明,。尼卡地平有延長肌松藥作用時效的作用,在拔管時使用要注意有潛在呼吸抑制的風險[2],。
11完善麻醉記錄
麻醉記錄單非常重要,一定要如實詳細的記錄。例如輸血時一定要記錄出血量,氣管插管要記錄是否順利,使用光索還是使用喉鏡,氣管導管的型號,、深度等,。麻醉記錄單不能憑經驗超前記錄,例如有一位醫(yī)師在病人還沒拔管時他在麻醉記錄單上已經先將病人的管子拔掉了,但該病人恰恰又因病情不適合拔管而需要送ICU,結果整個麻醉記錄單全部作廢重新填寫,浪費很多寶貴的時間。
12其它 在安全教育過程中要強調工作責任心,在麻醉過程中嚴禁擅離職守,嚴禁看報看書,。每一位麻醉醫(yī)師在工作中都有自己的工作經驗,、特點和習慣,但要嚴格的上下級醫(yī)師關系,下級醫(yī)師要尊重上級醫(yī)師的工作方式,重要的環(huán)節(jié)要請示上級醫(yī)師,上級醫(yī)師也要認真考慮下級醫(yī)師提出的合理建議,相互尊重,團結合作,才能將一臺麻醉上好。
由于注意實際與條理性,學生對麻醉安全有了感性與理性的認識,從而能積極與老師配合,共同擔負起麻醉安全防范工作,使教條式的麻醉教育變成生動的實例講解,促進了麻醉教學水平的提高,。 

參考文獻1周欽海, 錢燕寧,韓傳寶 等. 心功能不全伴嚴重低血容量患者麻醉處理一例. 臨床麻醉學雜志 ,2002,18(9):510
2穆婭玲,李軍,張宏.尼卡地平對維庫溴銨和阿曲庫銨肌松時效的影響.中華麻醉學雜志,2000,20(6):341~343

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